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時間：2023-10-09 來源： 作者：hfw.cc 我要糾錯
第一章 總 則
第一條 為切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險,、大病保險,、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧,，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等相關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實際制定本辦法。
第二條 重特大疾病醫(yī)療保險覆蓋全體參保人員,，醫(yī)療救助對象為相關(guān)部門認(rèn)定的困難人員,，包括：特困人員（含孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）,、低保對象,、低保邊緣家庭人員、因病致貧重病患者（指因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者）,、返貧致貧人口,、防止返貧監(jiān)測對象（指脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人員）。計劃生育特殊家庭父母,、市政府確定的其他特殊困難人員參照低保對象享受待遇,。因個人原因未參加基本醫(yī)療保險的人員原則上不納入救助范圍。
第三條 醫(yī)療救助堅持以下原則：
（一）堅持托底線,、救急難,、可持續(xù)的原則；
（二）堅持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則,；
（三）堅持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,；
（四）堅持應(yīng)救盡救、及時高效的原則,；
（五）堅持與基本醫(yī)療保險,、大病保險相銜接的原則。
第四條 醫(yī)療救助資金通過財政安排,、專項彩票公益金,、社會捐助等渠道籌集。其中,，市級財政預(yù)算安排的年度補(bǔ)助資金應(yīng)不低于上年度全市醫(yī)療救助資金支出規(guī)模的15%,，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和待遇保障水平動態(tài)調(diào)整,；縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政按照上年度本地醫(yī)療救助資金支出規(guī)模，綜合考慮中央,、省,、市轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助資金和救助人數(shù)等因素，科學(xué)測算足額安排本級醫(yī)療救助預(yù)算資金,，并承擔(dān)醫(yī)療救助資金的兜底責(zé)任,，年度資金缺口部分,，由縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）財政及時予以彌補(bǔ),。
醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌管理，分賬核算,、�,？顚Ｓ茫�(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救,。對當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的,，市級將調(diào)減下年度對縣（市）區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的安排。對醫(yī)療救助資金開展專項審計或績效評估,，并將審計或評估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù),。
第五條 醫(yī)療救助工作實行屬地管理，由縣（市）,、區(qū)人民政府,、開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)，縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門,、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門負(fù)責(zé)組織實施,。
民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對象,、低保邊緣家庭,、因病致貧重病患者認(rèn)定工作；
鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)返貧致貧人口,、防止返貧監(jiān)測對象認(rèn)定工作,；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計劃生育特殊家庭救助對象確認(rèn)，監(jiān)督管理醫(yī)療行為,，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,；
財政部門負(fù)責(zé)籌集并及時撥付醫(yī)療救助資金；
殘聯(lián)會同民政部門負(fù)責(zé)殘疾救助對象認(rèn)定工作,；
工會負(fù)責(zé)困難職工醫(yī)療救助相關(guān)工作,。
第二章 醫(yī)療保險保障
第六條 醫(yī)療救助資金對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分實行分類資助，其中特困人員給予全額資助,，低保對象給予90%定額資助,，返貧致貧人口給予80%定額資助,，防止返貧監(jiān)測對象給予50%定額資助。
已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)新認(rèn)定為救助對象的,，個人繳費(fèi)部分不再追補(bǔ)資助。
第七條 救助對象按規(guī)定享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險待遇,。大病保險對特困人員,、低保對象、返貧致貧人口等實行傾斜支付,，起付標(biāo)準(zhǔn)較普通參保人員降低50%,，分段報銷比例分別提高5個百分點(diǎn)，不設(shè)年度支付限額,。具體按《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實施細(xì)則》（合政辦〔2021〕21號）等規(guī)定執(zhí)行,。
第三章 醫(yī)療救助保障
第八條 一個年度內(nèi)救助對象在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的住院及慢性病、特殊病門診費(fèi)用,，經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險報銷后個人自付部分（含起付費(fèi)用）納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助資金支付的藥品,、耗材和診療項目范圍與基本醫(yī)保,、大病保險保持一致。
第九條 下列情形發(fā)生的費(fèi)用不納入救助：
（一）自身違法造成傷害的,；
（二）鑲牙,、整容、矯形,、配鏡的,；
（三）交通事故、工傷事故,、醫(yī)療事故等有第三者賠償責(zé)任的,；
（四）在港澳臺、境外就醫(yī)的,；
（五）參保人員醫(yī)療費(fèi)用未按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算的,；
（六）外購藥品的（按規(guī)定在談判藥店購藥除外）；
（七）在第三方機(jī)構(gòu)檢驗檢測的,；
（八）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診搶救除外）,；
（九）未規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的（急診搶救除外）；
（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的,。
第十條 醫(yī)療救助年度限額為5萬元,，根據(jù)救助對象類別分別設(shè)置年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例：
（一）特困人員不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為90%,；
（二）低保對象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn),，救助比例為75%；
（三）返貧致貧人口救助起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,，救助比例為70%,；
（四）低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元,，救助比例為60%,；
（五）因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，救助比例為50%,。
第十一條 規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)就醫(yī)的,，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷和醫(yī)療救助保障后,，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的給予傾斜救助,。傾斜救助年度限額為8萬元。
（一）特困人員,、低保對象、返貧致貧人口,、防止返貧監(jiān)測對象個人自付費(fèi)用0.5萬元（不含本數(shù),，下同）以上2萬元以下（含本數(shù)，下同）,、2萬元以上6萬元以下,、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上分別按照40%,、50%,、60%、70%比例救助,；
（二）低保邊緣家庭,、因病致貧重病患者個人自付費(fèi)用2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下,、12萬元以上分別按照50%,、60%、70%比例救助,。
第四章 救助程序
第十二條 救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算,。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，救助對象只需支付個人自付部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月結(jié)算,。
第十三條 救助對象無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算和異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，可在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處或社區(qū)（以下簡稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)）申請救助,。對因疫情等特殊情況未及時申請救助的,，可放寬申請時限，按醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年份計入相應(yīng)年度救助限額,。
（一）申請,。救助對象應(yīng)向?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)提出書面申請，并提供戶口簿,、身份證,、享受救助的相關(guān)證件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,、醫(yī)療費(fèi)用清單,、出院小結(jié)、相關(guān)病歷等材料,。救助對象死亡的可由其共同生活的家庭成員提出救助申請,。
（二）審核。對已認(rèn)定困難類型的救助對象,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)經(jīng)辦人員應(yīng)審核申請材料的完整性,，并出具書面受理通知書，10個工作日內(nèi)完成登記,、審核后報縣級醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。申請材料不全的，應(yīng)一次性告知申請人,。對尚未認(rèn)定為救助對象的,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)應(yīng)先依申請進(jìn)行救助對象身份認(rèn)定，再按程序受理救助申請,。
（三）審批,。縣級醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到審核材料后，應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成審批和資金撥付,。
不符合救助條件的,，需書面通知申請人。
第十四條 動態(tài)新增的救助對象和因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前一年內(nèi)個人自付的醫(yī)療費(fèi)用,，可依申請追溯救助,。已救助費(fèi)用不因困難人員類型變動進(jìn)行補(bǔ)差。不在醫(yī)保待遇享受期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入追溯救助范圍,。
第十五條 非本市參保人員在本市被認(rèn)定為救助對象的,，由屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)按程序受理申請進(jìn)行救助。
第五章 服務(wù)管理
第十六條 完善救助對象信息共享機(jī)制。民政,、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象,，統(tǒng)一由民政部門完成重合身份核查、分類標(biāo)識后,，及時向醫(yī)保部門推送,，落實資助參保、醫(yī)療救助等待遇,。
建立完善救助對象日常監(jiān)測和回訪機(jī)制,。開展救助對象醫(yī)療費(fèi)用的日常監(jiān)測，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療救助對象信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)負(fù)責(zé)聯(lián)系回訪,，確保應(yīng)救盡救、規(guī)范真實,。對發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的救助對象,，每年回訪應(yīng)不少于一次。
健全因病致貧和因病返貧分類預(yù)警機(jī)制,。對經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助保障后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然較重的救助對象,，醫(yī)保部門應(yīng)及時將人員信息推送民政,、鄉(xiāng)村振興部門，實施聯(lián)動精準(zhǔn)幫扶,。
第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適當(dāng)降低救助對象入院預(yù)繳費(fèi)用，確保困難群眾能及時入院治療,，按規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。認(rèn)真落實分級診療制度，引導(dǎo)救助對象合理就醫(yī),，優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品,、耗材和診療項目，控制不合理費(fèi)用支出,。特困人員,、低保對象、返貧致貧人口,、防止返貧監(jiān)測對象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和規(guī)范轉(zhuǎn)診到市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,，實行“先診療后付費(fèi)”、入院免繳住院押金政策,。救助對象在省內(nèi)規(guī)范轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，住院起付線連續(xù)計算。
第十八條 醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，完善基本醫(yī)保,、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金,，對不按照規(guī)定用藥,、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不予支付,。對規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時將醫(yī)保結(jié)算信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)通知救助對象申請救助,。
第十九條 各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門,、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺賬,，實時掌握資金收支情況,。在建立個人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案,，確保個人救助檔案完整,、準(zhǔn)確。
第二十條 鼓勵慈善組織參與重特大疾病救助,，建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制,，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設(shè)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。建立慈善參與激勵機(jī)制,，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠,、費(fèi)用減免等政策。
第二十一條 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展,，支持工會組織擴(kuò)大職工醫(yī)療互助保障覆蓋面,。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，引導(dǎo)開發(fā)與基本醫(yī)保,、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平,。在產(chǎn)品定價,、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜,，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保,、大病保險,、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
第六章 監(jiān)督管理
第二十二條 醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助資金運(yùn)行分析,，強(qiáng)化資金風(fēng)險預(yù)警管控,。加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管控主體責(zé)任,。強(qiáng)化醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助資金監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為,，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,，確保基金安全高效,、合理使用,。
第二十三條 財政、審計部門加強(qiáng)醫(yī)療救助資金規(guī)范管理和審計監(jiān)督,，提高醫(yī)療救助資金使用效益,。探索引入第三方監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化社會監(jiān)督,。
第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金或為套取騙取醫(yī)療救助資金提供條件的,，依照醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定處理；醫(yī)療救助對象采取虛報,、隱瞞,、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助,，責(zé)令退回醫(yī)療救助資金,；醫(yī)保經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊,，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的,，按有關(guān)規(guī)定處理。單位,、個人貪污、挪用,、騙取醫(yī)療救助資金涉嫌犯罪的,，依法移送公安、司法機(jī)關(guān)處理,。
第七章 附 則
第二十五條 醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療救助政策,、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進(jìn)行公示,，并設(shè)立投訴及舉報電話,。
第二十六條 本辦法所指的規(guī)范轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)人員,，是指按照我市異地就醫(yī)管理辦法進(jìn)行異地就醫(yī)備案的人員，包括異地安置退休人員,、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員，以及符合轉(zhuǎn)診規(guī)定并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的人員,。
第二十七條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,。
第二十八條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年,。原《合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（合政〔2021〕2號）同時廢止,。實施期間，國家,、省有新規(guī)定的,，從其規(guī)定。
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